インシデントポストモーテム
重大な運用インシデントの後に行う構造化された分析。何が起きたか、なぜか、どう解決したか、再発を防ぐには何を変えるべきかをまとめる。現代の実践ではブレームレス、つまりスケープゴート探しではなく仕組みの失敗に焦点を当てることが重視される。
内容は、タイムライン(いつ何が起きたか)、影響(何人が、どれだけの間)、根本原因分析(症状だけでなく根底の原因)、そして最も重要な、担当者付きの具体的な再発防止アクションである。核心はブレームレスにある。ミスで罰せられるなら人は問題を隠し、報告しなくなり、本当の原因を学べない。前提となるのは、人は知っていた情報の範囲で合理的に行動したということ、そして一人のミスで障害が起きるなら、直すべきは人ではなくシステム(ガードレールの欠如や不十分な設計)だということだ。
Google の SRE 本や Etsy によって広まった。責めない、学ぶ文化である。SLO、エラーバジェット、ランブックと密接に結びつく。